Artiklen er en revideret udgave af en artikel bragt i tidsskrifterne: PPR nr.5 november 2001 og i Specialpædagogik nr. 5/6 december 2001.
Børn og unge kan have socialkognitive vanskeligheder med baggrund i forskellige diagnoser og med baggrund i forskellige kognitive eller erkendelsesmæssige vanskeligheder.
Selve ordet socialkognition betyder blot socialerkendelse. Dvs. at have socialkognitive vanskeligheder betyder, at man har svært ved at opfatte, bearbejde og erkende det, der har at gøre med det sociale samspil. Børn og unge med DAMP har problemer med opmærksomhed, motorik og perception. Disse vanskeligheder kan alle have stor indflydelse på evnen til at begå sig socialt.
Hvis man har en opmærksomhedsforstyrrelse og eksempelvis kun kan optage en tredjedel af, hvad man får ind gennem øret, så kan det være svært at begå sig i en samtale. Hvis man har motoriske vanskeligheder, der gør, at man skal koncentrere sig meget om simple daglige motoriske begivenheder som at spise og løbe, så kan det være svært at have den fornødne opmærksomhed og energi i det sociale samspil, der foregår samtidigt. Hvis man oplever og afkoder faktuelle begivenheder helt anderledes end flertallet, så kræver det meget energi at etablere og bevare en god kontakt med andre mennesker.
Børn og unge med socialkognitive vanskeligheder og børn med DAMP har en anderledes måde at forarbejde indtryk og tænke på. Det kan vise sig som en udpræget konkrethed i tankegangen og en meget ”lineær” logik, som kan give anledning til alvorlige misforståelser i en samtale. De kan have svært ved at se en sag fra andre synsvinkler end deres egen og kan have svært ved at skifte spor, når de først er kommet ind i én tankebane. Tillige kan de have nogle sproglige vanskeligheder, som gør, at de opfatter begivenheder skævt. Ofte kan de hæfte sig ved nogle detaljer i en begivenhed, hvorfor de slet ikke får fat i hele sammenhængen eller meningen med det, der skete. De kan også have tendens til sort-hvid og enten-eller tankegang og har svært ved at se nuancerne. De, som ikke kender til socialkognitive vanskeligheder, oplever ofte børnene og de unge som selvretfærdige, påståelige og egocentriske.Psykologsamtaler med børn og unge med socialkognitive vanskeligheder er kvalitativt anderledes end sædvanlige psykologsamtaler.
Kontakten
Det er en almindelig grundregel, at kontakten er den bærende og den vigtige i psykologsamtaler. Det er også almindeligt gældende for samtaler i al almindelighed, at den udveksling, der foregår omkring indholdet, bliver brugt som et middel til forhandling og afprøvning af forholdet: ”Hvem er du?”, ”Kan vi lide hinanden?” osv.
I samtalerne med disse børn fik jeg ofte oplevelsen af, at kontakten og relationen ikke var det bærende element. Jeg kunne nogle gange få fornemmelsen af at tale ud i den blå luft eller at være alene. Når et emne fangede barnets/den unges interesse, gik samtalen imidlertid bedre. Det var også min oplevelse, at børnene/de unge bedre kunne have kontakt med mig og tale om noget svært, når vi havde noget materiale imellem os enten på papir eller på computeren.
Ansvar
Psykologen har ansvaret for samtalen på en anden måde end i almindelige psykologsamtaler. Psykologen har ansvar for at vide noget om socialkognitive vanskeligheder og gennem journallæsning eller ved egen undersøgelse finde ud af, hvordan de kommer til udtryk hos netop denne person, og hvordan man tager højde for det i samtalerne.
Som psykolog har man også ansvar for at gøre sig nogle etiske overvejelser. Man har at gøre med personer, som på overfladen kan virke selvretfærdige, skråsikre og give udtryk for, at de er bedre end andre mennesker, men under overfladen er der ofte ensomhed, usikkerhed, nederlagsfølelse og angst. Mange af de børn og unge, jeg har haft samtaler med, har selv haft oplevelsen af at være anderledes eller unikke, hvilket kan være udmærket at understøtte, idet man i fællesskab konkretiserer, hvordan de så er anderledes og unikke. Hvis det er hensigtsmæssigt og til hjælp for personen at erkende noget om sine vanskeligheder, må man starte med dét, de er fortrolige med og ved om sig selv i forvejen og dernæst hjælpe dem frem i deres eget tempo. Det kræver respekt, indføling og empati, hvilket kan være en udfordring, når det netop er dét, personerne selv mangler. Man kan som psykolog forfalde til at blive lige så konkret og fraværende i kontakten, som den man taler med, fordi man uvilkårligt ”slår sig” på hans manglende evne til at give noget tilbage i kontakten.Det kan virke som om det ikke har betydning for vedkommende, hvorvidt man er nærværende eller ej. Ikke desto mindre er jeg overbevist om, at det er vigtigt at møde personen med ægthed i kontakten.
For almindelige mennesker er det svært at skulle se egne svagheder og blinde pletter i øjnene. For personer med socialkognitive vanskeligheder er det ekstra svært, og de har ligesom andre mennesker brug for, at man stiller sig til rådighed, lytter, giver opmærksomhed og ikke bliver fortørnet, bange, eller fordømmende i forhold til de emner, der kommer frem.
Eksempel:
En 12-årig dreng med diagnoserne empatiforstyrrelse og kognitive og sociale indlæringsvanskeligheder siger i slutningen af vores første samtale: ”Det var sjovt. Jeg troede, at vi skulle tale om, hvor dum jeg er.”
Indenfor udviklingspsykologien er det almen viden, at hjernen først for alvor modnes omkring puberteten, især de frontale og præfrontale områder, som har betydning for evnen til planlægning og abstrakt og refleksiv tækning. Den gængse opfattelse i dag er, at socialkognitive vanskeligheder er medfødte og har en neurobiologisk forklaring. Alligevel lader det til, at der også for børn med socialkognitive vanskeligheder sker én eller anden form for modning omkring puberteten, da de på dette tidspunkt på en dybere måde begynder at se på sig selv i forhold til andre.
I psykologsamtaler med børn uden socialkognitive vanskeligheder, som modenhedsmæssigt er under 12 år, arbejder man ofte på symbolplanet. Det lader sig kun vanskeligt gøre med børn, der har socialkognitive vanskeligheder. Psykologen må derfor inden samtalerne vurdere barnet eller den unges kognitive modenhed og intellektuelle og kommunikative ressourcer. Det er vigtigt med et vist minimum af intellektuelle ressourcer, da det er disse, som barnet/den unge skal bruge til at kompensere for sine vanskeligheder.
Det er nødvendigt for virkningen af psykologsamtalerne, at barnet/den unge er motiveret for samtalerne. Barnet/den unge kan qua sine vanskeligheder ikke altid vise sin motivation på en særlig direkte måde. Jeg har oplevet, at nogle børn og unge har tålt samtalerne og måske endda har udtalt sig direkte negativt om dem, men alligevel har de deltaget aktivt og motiveret og har vist fremskridt i forhold til at formulere sig omkring deres vanskeligheder eller har ændret adfærd. Her kan det være vigtigt at have adgang til informationer fra andre kilder end barnet/den unge selv. Jeg har også oplevet børn, der til samtalerne faktisk strammer sig an og er mere positivt indstillede og villige til at se sig selv lidt ude fra, end de er i hjemmet eller i skolen. Under alle omstændigheder er det vigtigt, at tage udgangspunkt i konkrete problemstillinger i personens eget liv, som han selv har et ønske om at forandre. Det samme gælder, hvis barnet eller den unge er kommet til psykologsamtale, fordi forældre eller andre mener, at det kunne gavne ham.
Som for almindelige psykologsamtaler gælder, at psykologen har tavshedspligt. Den har jeg i mine samtaleforløb forvaltet således, at jeg har aftalt med barnet/den unge, hvilken information fra samtalerne jeg måtte give videre og til hvem. Jeg har i den forbindelse oplevet det som vigtigt, at forældrene er velinformerede om samtalerne og i nogle tilfælde dele af indholdet. Forældrenes opbakning og positive indstilling til samtalerne har stor betydning for barnets/den unges motivation. Oftest har børnene og de unge ikke haft noget imod, at forældrene har fået aftalte informationer.
Christian fik som 11-årig diagnosen opmærksomheds- og empatiforstyrrelse og kom kort tid derefter til det integrerede skole-fritidstilbud for børn med DAMP på Langagerskolen. Han havde i folkeskolen oplevet mange konflikter og nederlag trods sin gode begavelse.
Da Christian har gået på Langagerskolen knap 1 år bliver personalet bekymrede for ham. Christian har ”sorte” tanker og er optaget af alle de ting, han ikke kan. Han er ked af at være kommet på specialskole. Jeg tager kontakt til forældrene, der ligeledes er bekymrede og synes det vil være godt for Christian at tale med en psykolog.
I den første samtale fik Christian at vide at grunden til, at vi skulle tale sammen var, at hans forældre, lærerne og pædagogerne var bekymrede for ham, fordi han virkede så trist. Han fik at vide, at de troede, at det kunne hjælpe ham at tale med en psykolog. Jeg fortalte ham derpå lidt om, hvad en psykolog er og om tavshedspligten. Adspurgt vidste Christian ikke, om det kunne hjælpe ham, men han ”kunne da godt prøve”.
De første par samtaler gik med, at lave en tidslinie over Christians liv fra 0 år til dags dato. Christian gik meget op i dette arbejde, og det førte til en god snak om det tidspunkt, hvor han fik sin diagnose, og hvad han syntes om det. Det viste sig, at Christian var ked at, at han ikke kunne komme tilbage til sin gamle klasse. Det førte til, at vi i de næste par samtaler havde Christians diagnose, som emne. Christian mente selv, at han havde fået diagnosen DAMP, fordi han nemt blev sur, og fordi andre mennesker sagde irriterende lyde til ham. Det tog vi udgangspunkt i. Christian arbejde bl.a. med Mel Levines koncentrationscockpit, som jeg havde tilpasset til Christian, og som vi kaldte ”Livets Instrumentbræt”. Christian var optaget af dette arbejde, og vi fik en god snak især om hans følsomhed overfor lyde, og lidt om hvordan han kunne tackle det. Christian kunne godt, når han ikke stod midt i situationen, se, at det var en dårlig idé at angribe og slå.
Ind i mellem disse emner talte vi om computerspil, film, venner og fritidsaktiviteter. En enkelt gang gik vi en tur, samtidig med, at vi snakkede, fordi Christian havde svært ved at side stille på stolen.
I de første samtaler virkede Christian lidt sky og reserveret. Hans ansigt var oftest udtryksløst og øjenkontakten dårlig. Han svarede for det meste meget kort: ”Udmærket”, ”Det ved jeg ikke” og ”Måske”, men var mere verbaliserende, når vi talte om hans interesser. Jeg fornemmede imidlertid, at hans udtryksløshed og de korte svar ikke var udtryk for manglende vilje eller motivation. De var udtryk for, at det var svært for Christian at tale om disse emner, og i det hele taget svært at indgå i en dialog, der ikke handlede om noget meget konkret og teknisk.
Midt i forløbet begyndte Christian efter nærmere vurdering at få Cipramil – i populær tale ”lykkepiller”. Christian var selv indstillet på at prøve medicinen, og det viste sig, at hans humør fik et løft. I samtalerne med mig var øjenkontakten bedre og hans ansigt blev mere udtryksfuldt. Christian blev i denne periode med støtte fra omgivelserne mere selvstændig. Han begyndte selv at tage bussen til og fra skole. Efter lang tids godmodig drilleri fra min side, begyndte han at gå med armbåndsur og tog selv ansvar for at komme af sted til sine fritidsaktiviteter til tiden. Jeg havde gennem længere tid bedt ham holde tiden, når vi havde samtale. Efter nøje planlægning var han i ”praktik” 14 dage i et enkelt fag i en almindelig folkeskoleklasse. Efter evaluering af de 14 dage fortsatte han og færdiggjorde dette fag. I den forbindelse havde Christian og jeg brugt en samtale på, at Christian fortalte mig, hvordan jeg skulle informere klassen, som han skulle følge. Christian var glad for, at jeg ville informere klassen på forhånd. Da jeg havde været ovre i klassen, fortalte jeg Christian, hvordan det var gået. Der var én i klassen, som kendte Christian, og som kunne huske, at han var flink nok, men at han slog uden grund. Da jeg fortalte det til Christian, kiggede han på mig og sagde alvorligt: ”Det gør jeg ikke mere”.
I det hele taget var fokus i de sidste samtaler med Christian det sociale, samtidig med, at vi hele tiden vendte tilbage til gamle emner som ”lyde”, ”appetit”, ”medicin”, ”computerspil”, ”venner”, ”fritiden” og ”fremtiden”. Jeg fortalte Christian, at jeg havde lagt mærke til, at han tit havde svært ved at svare, når jeg spurgte ham om noget, men hvis jeg stillede uddybende spørgsmål, kunne han godt svare. Dét vidste han godt selv. Jeg fortalte også, at jeg troede, at det var fordi, han havde svært ved at finde på, hvad han skulle svare. Vi arbejdede derpå med, hvad han kunne sige i stedet for: ”Det ved jeg ikke” og ”Måske”. Som træning lavede nogle sætninger til Christian, som han med sin fantasi skulle gøre færdige. Dét syntes han var sjovt, selv om det også var svært. Det skriftlige arbejde lavede vi på computer, da Christian godt kunne lide computere, og havde svært ved at skrive i hånden. Vi kiggede også på billeder af sociale situationer, som Christian lavede historier om. Christian fik også til opgave at tegne sit værelse for mig og forklare, hvordan der så ud. Dét var en svær opgave, og vi fik en god snak om, at det ikke er nemt at forklare andre, hvad man har set, så man skal virkelig gøre en indsats.
Christian var meget optaget af dyrs velfærd, men havde ikke altid den samme omsorg overfor andre mennesker. Derfor lavede Christian først et sæt regler for, hvordan man skal behandle dyr, og derefter et sæt regler for, hvordan man skal behandle andre mennesker. Christian accepterede, at vi tog reglerne frem i samtalerne, når han talte om de situationer, hvor han kom i konflikt.
Christian havde det bedre og var i gang med en positiv udvikling, så det var på tide at afslutte psykologsamtalerne. Han havde dog stadig brug for at tale svære situationer igennem sammen med en voksen. Den afsluttende samtale foregik sammen med Christians kontaktperson på Langagerskolen, som havde påtaget sig at tale med Christian fast én gang om ugen resten af semestret. Kontaktpersonen ledede den sidste samtale, som handlede om Christians forventninger til hans konfirmationsfest og hans forestillinger om forældrenes og gæsternes forventninger. Dette for at sikre, at Christian havde realistiske forventninger til denne for ham meget betydningsfulde dag, så han ikke risikerede at blive skuffet og lukke sig ind i sig selv efterfølgende.
Vi evaluerede samtalerne efter hvert semester og skrev et brev til Christians forældre om samtalerne. Når jeg spurgte Christian, om han syntes, at samtalerne skulle fortsætte, sagde han altid: ”Det ved jeg ikke”. Da det var mit indtryk, at han profiterede af og var motiveret for samtalerne, sagde jeg , at jeg gerne ville fortsætte med at tale med ham. Det fik ham til at se lettet og glad ud. Ved den afsluttende samtale lovede jeg, at jeg ville kontakte Christian efter 1 år for at høre, hvordan han havde det.
Jeg møder Christian i Langagerskolens Ungdomsafdeling. Christian har fået en kæreste, som han er sammen med, da jeg møder ham. Vi går ind i hans undervisningslokale for at tale sammen. Samtalen varer ca. 30 minutter. Dialogen foregår ved, at jeg spørger, og Christian svarer. Han virker glad og svarer også mere uddybende på spørgsmål, end jeg husker, han gjorde tidligere. Men han holder inde, når han synes, at han har svaret på spørgsmålet. Det er stadig svært for ham at føre en samtale. Christian fortæller mig, at han har fået et fritidsjob og virker stolt. Han virker også glad for vores snak, men siger intet om det og er hurtigt på vej væk, næsten inden vi har sagt farvel.
De metoder, jeg har anvendt i samtalerne har hovedsagligt været inspireret af metoder fra kognitiv terapi samt af de pædagogiske metoder, der anvendes i undervisningen af elever på Langagerskolen. Det har handlet om, at strukturere samtalerne for at give barnet/den unge ro, sikkerhed og overblik. At gøre samtalerne konkrete for at sikre, at han var med og kunne forholde sig til det, vi talte om. I den forbindelse var det vigtigt med løbende afklaring af, om vi forstod det samme ved bestemte ord for at undgå misforståelser. Det har også handlet om at give fysisk form til noget af indholdet i samtalerne, fordi det talte ord let forsvinder for børn og unge med socialkognitive vanskeligheder. Der har også været træning af nyvunden erkendelse eller færdigheder, eksempelvis i form af små rollespil, eller i form af opgaver barnet/den unge har givet sig selv til udførelse i det virkelige liv. Nogle gange har jeg undervist i, hvordan andre mennesker kan opleve verden eller i emner som ”følelser” og ”hjernen”.
Holdningen bag metoderne har været min egen ægte nysgerrighed og interesse for, hvordan det er at være i verden for barnet/den unge. En ydmyghed og respekt for, at han er ekspert i dette emne, og jeg skal lytte og lære. Samtidig har jeg forsøgt at invitere ham til at blive lige så nysgerrig og undersøgende overfor verden og overfor sin egen måde at være i verden på. Et middel til dette har været at introducere selvvurderingsskalaer for alle mulige emner som en hjælp til at nuancere oplevelser, for at kunne sammenligne oplevelser, og for at give et konkret redskab til at vurdere sig selv og se sig selv lidt udefra. Det er vigtigt at dette foregår i en positiv stemning og med et positivt udgangspunkt. Eksempelvis kan man omtale lydfølsomhed som at være god til at lægge mærke til lyde, og lave en sjov leg ud af, hvor mange lyde, man kan høre lige nu. Eller hvis barnet/den unge er meget detaljeorienteret, formulere det som, at han har en særlig evne til at lægge mærke til detaljer.
I den samme undersøgende og nysgerrige ånd, kan man som psykolog nænsomt give personen feedback eller spejling på, hvordan han virker under samtalen. Måske kigger han meget væk, sidder uroligt på stolen, og det er vigtigt at gøre opmærksom på, for det er ikke sikkert, at han selv er klar over det, eller er klar over, hvad det betyder i samværet med andre mennesker.
Som psykolog kan man lære meget i samtaler med børn og unge med socialkognitive vanskeligheder. Foruden at blive udfordret på sin faglighed, bliver man udfordret i forhold til sit livssyn og sine etiske principper. Man kan blive aftvunget svar på alverdens dilemmaer: ”Hvorfor kan jeg ikke bare få lov til at lukke mig inde i mig selv?”, ”Det hjælper at slå ham, hvorfor skal jeg så lade være?” Man får sat sin kreativitet og sin sunde fornuft i sving, når man skal forholde sig til sådanne spørgsmål, og når man skal tilrettelægge samtalerne ud fra den enkeltes vanskeligheder og behov.
Marie Elbinger Gramstrup er ledende psykolg ved PPR Rønde, men har tidligere været ansat som klinisk psykolog ved Langagerskolen i Århus Amt, specialskole samt døgn og aflastningstilbud for børn og unge med autisme og DAMP.
Referencer
Attwood, Tony (1999): Modifications to Cognitive Behaviour Therapy to Accomodate the Cognitive Profile of People with Asperger´s Syndrome. Internet: http://www.tonyattwood.com
Beck, Aaron T. et al. (1979): Cognitive Therapy of Depression. The Guildford Press. New York.
Fog, Jette (1994): Med samtalen som udgangspunkt. Akademisk Forlag.København.
Goleman, Daniel (1997): Følelsernes Intelligens. Borgens Forlag. København.
Holmberg, Else Magrethe (2001): ”Om begreberne ”objektets fravær” og ”objektets nærvær” som forudsætninger for udvikling af tænkning og symboldannnelse”. Matrix 2001, 1-2, s. 7-28
Hovmand-Olsen, Lisbeth og Hvidtfelt, Susanne (2000): Om at udvikle handikaperkendelse hos børn og unge med Asperger´s Syndrom. I: Haracopos, D. (red.) Aspergers Syndrom. Fra diagnose til behandling. Videnscenter for Autisme.
Kinge, Emilie (2000): Empati og børn med specielle behov. Socialpædagogisk Bibliotek. København.
Levine, Mel (1998): Arbejdsark og neuropsykologiske oversigter til Med Barnet i Centrum. Dansk Psykologisk Forlag. København.
Ronen, Tammie (1999): Børn kan også tænke – Kognitiv udviklingsterapi med børn. Dansk Psykologisk Forlag. København
Tikkanen, Märta (1999): Sofias egen bog. Rosinante. København.
Tikkanen, Märta (1999): Voksen med DAMP. Rosinante. København.
Trillingsgaard, Anegen (2000): Skolens blinde øje. Urolige og ukoncentrerede børn i folkeskolen. Dansk Psykologisk Forlag. København.
Øvreeide, Haldor (1998): At tale med børn. Hans Reitzels Forlag. København.